Γράφει ο Γεώργιος Ε. Φιλιππάκης – Καρδιοχειρουργός
Ο όρος «καρδιακή ανεπάρκεια» χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα σύνολο κλινικών συμπτωμάτων, που κυμαίνονται από πρώιμη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μέχρι την εκδήλωση πνευμονικού οιδήματος. Η καρδιακή ανεπάρκεια πρακτικά δεν είναι τίποτε άλλο από τη μειωμένη ικανότητα της δεξιάς ή της αριστερής καρδιάς, να διατηρήσει τη ροή του αίματος προς τους πνεύμονες και την περιφέρεια (μειωμένη συσταλτικότητα της καρδιακής αντλίας) και τελικά εκδηλώνεται με συμφόρηση του ήπατος, ασκίτη, και περιφερικό οίδημα (στην ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας) ή με υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα (ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας). Έτσι, η καρδιακή ανεπάρκεια γίνεται τελικά μια συστηματική νόσος που αρχικά ξεκίνησε ως μία μοριακή και κυτταρική ανωμαλία του μυϊκού κυττάρου της καρδιάς.
Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει τη φαρμακευτική και τη χειρουργική θεραπεία, η οποία δεν περιορίζεται στην αντικατάσταση της καρδιάς (μεταμόσχευση) ή στην υποστήριξη με μηχανικές συσκευές. Αυτό το άρθρο εξετάζει τις ενδείξεις και χειρουργικές μεθόδους που έχουν χρησιμοποιηθεί ή είναι στο στάδιο της έρευνας για τη θεραπεία της δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου.
ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Αρχικά πρέπει να εξετάσουμε την υποκείμενη αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι τρεις πιο κοινές αιτίες που οδηγούν σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια είναι η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, οι διαστολικές μυοκαρδιοπάθειες και οι υπερτασικές μυοκαρδιοπάθειες. Αυτές οι καταστάσεις γενικά οδηγούν κυρίως σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, αλλά μπορούν να προκαλέσουν δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, είτε επειδή η ίδια η ασθένεια επηρεάζει τόσο τη δεξιά όσο και την αριστερή πλευρά ή επειδή η εξέλιξη της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας οδηγεί σε ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας με ή χωρίς την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης. Η χειρουργική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας (εκ των οποίων οι περισσότερες μέθοδοι χρησιμοποιούνται γενικά στην περίπτωση της ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας) περιλαμβάνει τη στεφανιαία επαναγγείωση, την κοιλιακή αναδιαμόρφωση, την επισκευή της μιτροειδούς βαλβίδας, και τη χρήση μηχανικών συσκευών υποβοήθησης.
Οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της σοβαρότητας της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας, ούτως ώστε να εκτιμηθεί η βέλτιστη χρονική στιγμή για χειρουργική επέμβαση και για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε θεραπείας είναι οι εξής:
• Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (το ποσοστό του αίματος που εκτοξεύεται από την κοιλία με κάθε συστολή) είναι η πιο συχνά μετρούμενη παράμετρος . Ο υπολογισμός γίνεται με υπερηχογράφημα καρδιάς, το οποίο επίσης θα δείξει τυχόν συνυπάρχουσα δυσλειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδας ( είναι η βαλβίδα που σε φυσιολογικές συνθήκες εμποδίζει την παλινδρόμηση του αίματος από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής, και, σε πολλές περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, δεν κλείνει σωστά με αποτέλεσμα την παλινδρόμηση του αίματος).
• Οι διαστάσεις της αριστερής κοιλίας τόσο κατά το τέλος της διαστολής, όσο και στο τέλος της συστολικής περιόδου.
• Καθετηριασμός της καρδιάς, με απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών, που θα δείξει τυχόν στενώσεις ή αποφράξεις στη ροή του αίματος που τροφοδοτεί τον καρδιακό μυ με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά, όπως και με μέτρηση εξειδικευμένων αιμοδυναμικών παραμέτρων (πιέσεις αριστερού και δεξιού κόλπου, πίεση πνευμονικής αρτηρίας και πνευμονικές αντιστάσεις).
• Υπερηχογράφημα καρδιάς σε άσκηση, απεικονιστικές εξετάσεις με ραδιοϊσότοπα και μαγνητική τομογραφία καρδιάς σε επιλεγμένους ασθενείς, που θα δείξει εάν το μυοκάρδιο έχει δυνατότητα ανάκαμψης.
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Αορτοστεφανιαία παράκαμψη και ο ρόλος της στην ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια
Σήμερα, η πιο κοινή αιτία της κλινικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας που είναι αποτέλεσμα της ισχαιμικής καρδιακής νόσου . Ως εκ τούτου, η πλέον κοινή χειρουργική επέμβαση είναι η στεφανιαία επαναγγείωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις στις οποίες οι ασθενείς παρουσιάζουν ισχαιμική δυσλειτουργία, η επαναγγείωση του βιώσιμου, αλλά ισχαιμικού μυοκαρδίου, οδηγεί σε βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας. Το πιο σημαντικό ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί σε αυτό το σενάριο είναι » η επαναγγείωση θα οδηγήσει σε ανάκαμψη της καρδιακής λειτουργίας;» Ο προεγχειρητικός έλεγχος με τις εξετάσεις που αναφέραμε παραπάνω θα δείξει εάν το ισχαιμικό μυοκάρδιο έχει δυνατότητα ανάκαμψης.
Χειρουργική επέμβαση για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (επιδιόρθωση- repair)
Μπορεί να συνδυαστεί με αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας. Σε επιλεγμένους ασθενείς με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί βοηθήσει στη μερική ανάκτηση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας.
Συσκευές υποστήριξης –Μεταμόσχευση καρδιάς
Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η οριστική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι διάφορες συσκευές υποστήριξης μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως γέφυρα της πάσχουσας καρδιάς προς τη μεταμόσχευση. Το κύριο πρόβλημα της μεταμόσχευσης είναι η έλλειψη δοτών, όπως και πιθανές επιπλοκές, όπως είναι η απόρριψη του μοσχεύματος, λοιμώξεις λόγω των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, που ο ασθενής είναι υποχρεωμένος να λαμβάνει μετά τη μεταμόσχευση, καθώς και ανάπτυξη νεοπλασμάτων σε ένα ποσοστό ασθενών, μικρό ασφαλώς, αλλά μη αμελητέο, για τον ίδιο ακριβώς λόγο.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μία συνδρομή με ψυχολογικό και οικονομικό αντίκτυπο στην κοινωνία και έχει μεγάλο ποσοστό θνητότητας. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι θεραπείας. Όλες έχουν τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Ίσως, το κυριότερο μέσο αντιμετώπισης είναι η πρόληψη, όπου αυτή έχει θέση (π.χ. έγκαιρη αντιμετώπισης στεφανιαίας νόσου, έγκαιρη αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων, ρύθμιση της πίεσης).
