Γράφει ο Δρ. Γιώργος Π. Ηλίας, MD, Ph.D. – Γενικός Χειρουργός / Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Καθηγητή Mühe στη Γερμανία το 1985, ενώ χρειάστηκαν 7 χρόνια για να πάρει την αναγνώριση και το βραβείο από τη Γερμανική Χειρουργική Κοινότητα μιας και είχε απορριφθεί αρχικά . Σήμερα αποτελεί μία επέμβαση ρουτίνας και έχει αντικαταστήσει την προκάτοχό της, την ανοικτή χολοκυστεκτομή. Όπως καθίσταται σαφές από την ετυμολογία της λέξης, πρόκειται για μία χειρουργική επέμβαση με σκοπό την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
Τι είναι η χοληδόχος κύστη και πού βρίσκεται?
Η χοληδόχος κύστη (αυτό που συχνά αλλά εσφαλμένα αποκαλούμε στην καθομιλουμένη «χολή») είναι ένα όργανο σε σχήμα αχλαδιού, το οποίο βρίσκεται κάτω από το ήπαρ (συκώτι). Λειτουργεί ουσιαστικά σαν ένας σάκος που αποθηκεύει την χολή, μια ουσία υγρής μορφής που παράγεται από το συκώτι. Η χολή βοηθά στην πέψη των λιπαρών τροφών, για αυτόν το λόγο, η χοληδόχος κύστη σε περίπτωση ενός λιπαρού γεύματος, συσπάται και ωθεί την χολή στο λεπτό έντερο για να απορροφηθούν τα λιπαρά οξέα.
Η ανατομία της γύρω περιοχής, καθώς και η επικοινωνία της χοληδόχου κύστης με τις γειτονικές ανατομικές δομές φαίνονται στην εικόνα:
Τι είναι η χολολιθίαση?
Χολολιθίαση, ή κοινώς μιλώντας, πέτρες στην χολή, είναι μια παθολογία που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό μικρών λίθων εντός της χοληδόχου κύστης. Οι λίθοι αυτοί σχηματίζονται από τα συστατικά της χολής και χωρίζονται ανάλογα με το κυρίαρχο συστατικό του λίθου σε:
Λίθους χοληστερόλης
- Παχυσαρκία
- Σακχαρώδης Διαβήτης
- Υπερλιπιδαιμία
- Πολλαπλές κυήσεις
- Λήψη αντισυλληπτικών
- Νόσος Crohn
- Εκτομή ειλεού
- Προχωρημένη ηλικία
- Κίρρωση
- Κυστική ίνωση
Χολοχρωστικών
- Αιμόλυση (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία, τεχνητές βαλβίδες καρδιάς)
- Αλκοολική κίρρωση
Μικτού τύπου
Η χολολιθίαση είναι συνήθως μία ασυμπτωματική οντότητα, η οποία όμως μπορεί να επιπλακεί και να οδηγήσει σε χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση, ειλεό εκ χολολίθου ή σε κάποια κακοήθεια. Συχνά στην καθημερινότητα, ο όρος χολολιθίαση συγχέεται λανθασμένα με τον όρο χοληδοχολιθίαση, μία κατάσταση κατά την οποία ο λίθος εντοπίζεται στον χοληδόχο πόρο και όχι στην χοληδόχο κύστη. Η χοληδοχολιθίαση χρήζει διαφορετικής θεραπείας από την χολολιθίαση.
Στην περίπτωση συμπτωματικών χολολίθων, παρουσιάζεται πόνος λόγω κολικού της χοληδόχου κύστης. Ο πόνος αυτός εμφανίζεται στο πάνω δεξιά τεταρτημόριο της κοιλιάς και εμφανίζεται συνήθως μετά από γεύμα ή τις νυχτερινές ώρες.
Τι είναι η χολοκυστίτιδα?
Αποτελεί την πιο συνήθη επιπλοκή της χολολιθίασης και την πιο συχνή αιτία χολοκυστεκτομής (ένας στους δέκα ασθενείς με χολολιθίαση την εμφανίζουν). Πρόκειται για την φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (όχι μικροβιακής αιτιολογίας), λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου (είναι η δομή με την οποία επικοινωνεί η κύστη με το λεπτό έντερο).
Τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας περιλαμβάνουν:
- Πόνο (κάτω από το τελευταίο δεξιό πλευρό ή και κεντρικότερα, μπορεί δε να αντανακλά στον δεξιό ώμο ή την ωμοπλάτη)
- Ναυτία
- Έμετο
- Ανορεξία
Μπορεί ακόμη να συνοδεύεται και από δέκατα (χαμηλή πυρετική κίνηση) και αλλαγή στην λειτουργία του εντέρου (διάρροια ή δυσκοιλιότητα).
Μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της χολοκυστίτιδας όπως και της χολολιθίασης, αποτελεί το υπερηχογράφημα χολής-χοληφόρων, ενώ σε περίπτωση επιπλοκών μπορεί να φανεί χρήσιμη και η αξονική τομογραφία.
Θεραπεύεται η χολοκυστίτιδα?
Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις. Η μη-επεμβατική και η επεμβατική.
Η μη επεμβατική περιορίζεται στην ενυδάτωση του ασθενή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, διακοπή από του στόματος σίτιση, αντιβιοτικά, αναλγησία, αποκατάσταση ισορροπίας ηλεκτρολυτών.
Η επεμβατική θεραπεία αποτελείται είτε από ενδοσκοπικές μεθόδους αφαίρεσης ή σύνθλιψης των λίθων, είτε από την χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή).
Τα αποτελέσματα των δύο πρώτων μεθόδων, δηλαδή της μη επεμβατικής και της ενδοσκοπικής μεθόδου είναι απογοητευτικά, μιας και παρατηρείται υποτροπή στους 7 από τους 10 ασθενείς που υποβλήθηκαν στις παραπάνω μη χειρουργικές θεραπευτικές δοκιμασίες. Παράλληλα, αξιοσημείωτο είναι πως 1 στους 5 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς που δεν έκανε χειρουργείο θα ξαναεμφανίσει επεισόδιο χολοκυστίτιδας εντός 12 εβδομάδων.
Κατά συνέπεια, η οριστική και πιο αποτελεσματική θεραπεία της χολοκυστίτιδας είναι η χολοκυστεκτομή. Όπως προαναφέρθηκε, χρησιμοποιείται πλέον ως χρυσός κανόνας η λαπαροσκοπική και όχι η ανοικτή μέθοδος. Αυτή η πρόταση υποστηρίζεται άλλωστε και από την Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργικής και Ενδοσκόπησης του Γαστρεντερικού συστήματος.
“Laparoscopic cholecystectomy has become the preferred approach in patients with acute cholecystitis. (Level II, Grade B).”
Πότε θα κάνω λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή?
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες οι ενδείξεις για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι οι εξής (Level II, Grade A):
- Συμπτωματική χολολιθίαση
- Οξεία Χολοκυστίτιδα
- Επιπλοκές της λιθίασης των χοληφόρων (χοληδοχολιθίαση, παγκρεατίτιδα, ειλεός εκ χολολίθου)
Ακόμη συστήνεται προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασυμπτωματικής χολολιθίασης. Αυτές αφορούν:
- Ηλικία < 50 έτη
- Χολόλιθοι > 3 cm
- Χολόλιθοι < 3 mm
- Πορσελανοειδής κύστη
- Πολύποδες κύστης > 10 mm
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία
- Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς
Πόσο γρήγορα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων πρέπει να γίνει το χειρουργείο?
ΑΜΕΣΑ! Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι απόλυτα σαφείς. 24 με 72 ώρες μετά τη διάγνωση είναι η ιδανική στιγμή.
Early cholecystectomy (within 24-72 hours of diagnosis) may be performed without increased rates of conversion to an open procedure, without an increased risk of complications, and may decrease cost and total length of stay. (Level I, Grade A)
Πριν την επέμβαση…
Για τον ιατρό (σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες):
Αντιβίωση
- Δεν χρειάζεται σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (Level I, Grade A)
- Ενδεχομένως να μειώσουν τον κίνδυνο λοίμωξης σε ασθενής υψηλού κινδύνου (Level I, Grade Β). Όπως:
◦ Ηλικία > 60 έτη
◦ Σακχαρώδης Διαβήτης
◦ Επεισόδιο κολικού εντός 30ής μετεγχειρητικής ημέρας
◦ Ίκτερος
◦ Οξεία χολοκυστίτιδα
◦ Χολαγγειίτιδα
- Αν δοθούν, πρέπει να δοθούν μία ώρα πριν το χειρουργείο (Level II, Grade A)
Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση- Προφύλαξη
Είναι οι ίδιες συστάσεις που ισχύουν εν γένει για τα λαπαροσκοπικά χειρουργεία [11].
Για τον ασθενή…
- Ενημερώστε τον ιατρό σας για τα φάρμακα που λαμβάνετε
- Αποφύγετε γεύμα το προηγούμενο βράδυ
- Μην φάτε και μην πιείτε τίποτα 6 ώρες πριν το χειρουργείο
- Κάντε ντουζ και καθαρίστε την περιοχή της κοιλιάς και χαμηλότερο με αντιμικροβιακό σαπούνι
- Μην ξυρίσετε την περιοχή
- Αν καπνίζετε, θα έχετε μειωμένη πιθανότητα για επιπλοκές από το αναπνευστικό και κατά τη σύγκλειση του τραύματος εάν το διακόψετε.
Στο χειρουργείο…
- Γίνεται υπό γενική αναισθησία
- Διαρκεί μία ώρα
- Πραγματοποιούνται 3 μικροτομές (5 mm) στο άνω μέρος της κοιλιάς και μία στον ομφαλό.
Μετά το χειρουργείο…
- Επιστρέφετε σπίτι αυθημερόν ή την επόμενη ημέρα.
- Άμεση κινητοποίηση μετά την επέμβαση
- Μηδαμινός μετεγχειρητικός πόνος
- Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα
- Επιστροφή στο χώρο εργασίας μετά τις επόμενες 2-3 ημέρες
- Την 1η μέρα μετά το χειρουργείο ο ασθενής καταναλώνει υγρά και σταδιακά μέσα σε δύο μέρες καταναλώνει πιο στέρεες τροφές
- Δεν υπάρχουν μόνιμες διαταραχές της πέψης. Αποφυγή λιπαρών τροφών μόνο τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο.
Η χολοκυστεκτομή γίνεται πάντα λαπαροσκοπικά?
Όχι. Υπάρχουν ελάχιστες περιπτώσεις που αποτελούν αντένδειξη, οι οποίες μπορεί να είναι σχετικές ή απόλυτες. Αυτές περιλαμβάνουν τις κάτωθι καταστάσεις:
- Διαταραχές πήξης που δεν είναι υπό αγωγή
- Γενικευμένη περιτονίτιδα
- Προχωρημένου σταδίου ηπατική ανεπάρκεια- κίρρωση
- Υποψία καρκίνου χοληδόχου κύστης
Να επισημανθεί ότι παίζει ρόλο και η δεξιότητα και η εξοικείωση του χειρουργού με τις λαπαροσκοπικές μεθόδους.
(Level II, Grade A)
Βιβλιογραφία
- Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 2001;5(1):89-94.
- Litwin DE, Cahan MA. Laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am. 2008;88(6):1295-313.
- Kawarada Y, Das BC, Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(6):580-6.
- https://www.pinterest.com/pin/328410997799870862/
- Internal Clinical Guidelines Team (UK). Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and
- Choledocholithiasis. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014.
- Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for the Clinical Application of Laparoscopic Biliary Tract Surgery. (http://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-clinical-application-of-laparoscopic-biliary-tract-surgery/)
- https://www.facs.org/~/media/files/education/patient%20ed/cholesys.ashx
- The Society for Surgery of Alimentary Tract (SSAT) : SSAT patient Care
- Guidelines: Treatment of gallstones and Gallbladder Disease. Revised 2006
- British Columbia Ministry of Health Guidelines : Gallstones–Treatment in Adults. July 2007.
- Gurusamy K, Samraj K. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 20(6):1017-1029.
- Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc 2007;21:1007-9.
- https://www.google.gr/search?q=cholecystitis+clinical+presentation&espv=2&biw=1366&bih=599&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMIq6fplJ-1yAIVShYsCh0uSAER#tbm=isch&q=cholecystectomy+lap&imgrc=OIFu3UIAsu6nsM%3A
