← Πίσω στο blog

Τι είναι η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών;

Δείτε όλα τα άρθρα του NowDoctor.gr

Γράφει ο Αντώνιος Βραχάτης – Επεμβατικός Καρδιολόγος

Η διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική (εν συντομία αγγειοπλαστική) εισήχθη στη θεραπευτική σχετικά πρόσφατα, τη δεκαετία του 70, από τον Andreas Gruntzig, και τις επόμενες δεκαετίες εξελίχτηκε αλματωδώς. Είναι μία θεραπευτική μέθοδος με την οποία επιτυγχάνουμε διόρθωση των στεφανιαίων στενώσεων χωρίς ανοικτή εγχείρηση bypass. Τούτο επιτυγχάνεται με την εισαγωγή ειδικού καθετήρα μπαλονιού (λαϊκά «μπαλονάκι”) και διαστολή της στένωσης μέσα στην ίδια την στεφανιαία αρτηρία. Η διαστολή με μπαλόνι συμπιέζει την αθηρωματική πλάκα και απαλλάσσει fαπό την στένωση την αρτηρία.

Εξέλιξη και Προβλήματα

Στην αρχή ένα πολύ μικρό ποσοστό στενώσεων, μόλις 5%, ήταν δυνατό να αντιμετωπιστεί, με την συνεχή όμως εξέλιξη των υλικών και την αυξανόμενη εμπειρία δεν άργησε να έλθει η στιγμή που πρακτικά κάθε στεφανιαία στένωση μπορούσε να διορθωθεί. Όμως τη διόρθωση της στένωσης ακολουθούσε υποτροπή (επαναστένωση) σε ένα ποσοστό 30%-40%. Η επιπλοκή αυτή, που χαρακτηρίστηκε ως η αχίλλειος πτέρνα της αγγειοπλαστικής, μετριάστηκε αργότερα με την εισαγωγή των στέντς (stent). Τα stents είναι μεταλλικά πλέγματα που τοποθετούνται στη στένωση μετά την αρχική διαστολή της με μπαλόνι, εξελίχτηκαν και αυτά με τη σειρά τους και σύντομα ήταν κατάλληλα για τις περισσότερες στενώσεις. Τελικά η επένδυση των stents με κυτταροστατικά φάρμακα (επικαλλυμένα stents ή DES, drug eluting stents) τα έκανε ακόμη πιο αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της επαναστένωσης, που έτσι μειώθηκε σε μονοψήφια ποσοστά, μικρότερα του 10%.

Το ειδικό πρόβλημα της υποξείας θρόμβωσης του stent.

Την τοποθέτηση ενός stent ακολουθεί κίνδυνος για αιφνίδια θρόμβωση του. Ο κίνδυνος αυτός τερματίζεται πρακτικά όταν ολοκληρωθεί η επικάλυψη του stent με επιθηλιακό ιστό από τον οργανισμό. Το επικίνδυνο διάστημα είναι σημαντικά μεγαλύτερο για τα επικαλλυμένα από ότι για τα συμβατικά, τα λεγόμενα ‘γυμνά’ stents. Τούτο συμβαίνει γιατί η κυτταροστατική ουσία του επικαλλυμένου stent, καθυστερεί την πλήρη επικάλυψη με επιθηλιακό ιστό, που απομονώνει το ξένο σώμα (stent) από τα στοιχεία του αίματος και ιδιαιτέρως τα αιμοπετάλια που είναι υπεύθυνα για την έναρξη της θρομβωτικής διαδικασίας. Ευτυχώς η ανάπτυξη αντιαιμοπεταλικών φαρμάκων (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλλη, τικλοπιδίνη και τα νεώτερα πρασουγρέλη, τικαγρελόλη) και ή κατάλληλη χορήγηση δύο εξ αυτών, της ασπιρίνης και ενός εκ των υπολοίπων, συνήθως κλοπιδογρέλλης (διπλή ανταιμοπεταλιακή αγωγή), προφυλάσσει από αυτή την καταστροφική επιπλοκή που αν συμβεί οι συνέπειες της είναι έμφραγμα ή ακόμη και θάνατος. Πρέπει να αναφερθεί όμως, ότι ακόμη και με τη διπλή ανταιμοπεταλιακή αγωγή ένας μικρός κίνδυνος μικρότερος από 6-10‰ παραμένει. Αυτός είναι ένας πολύ σοβαρός λόγος για να χρησιμοποιείται η αγγειοπλαστική συνετά στις περιπτώσεις που δεν μας απαλλάσσει από μεγαλύτερους κινδύνους, δηλαδή στη χρόνια στεφανιαία νόσο. (βλέπε παρακάτω).

Επιπλοκές

Η αγγειοπλαστική είναι γενικά καλοήθης μέθοδος και σε έμπειρα κέντρα και χέρια, έχει μικρό ποσοστό δυσάρεστων επιπλοκών. Οι επιπλοκές είναι παρόμοιες αν και λίγο μεγαλύτερες από αυτές της στεφανιογραφίας (δείτε σχετικό άρθρο). Οι σοβαρότερες είναι ο θάνατος (0,2-0,5%), το έμφραγμα (<1-1,5%) και το εγκεφαλικό επεισόδιο (0,05%). Συχνότερη επιπλοκή (περί το 3%) είναι τα αιματώματα ή αιμορραγίες από τα σημεία εισόδου των καθετήρων που μερικές, λίγες φορές, είναι σοβαρές και θα απαιτήσουν μετάγγιση ή/και χειρουργική διόρθωση της περιφερικής αρτηρίας. Το χορηγούμενο σκιαγραφικό φάρμακο, ιδιαίτερα σε διαβητικούς και ηλικιωμένους μπορεί να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια (αναστρέψιμη συνήθως).

Η ορθή χρήση της αγγειοπλαστικής

Η γνώση μας για την θεραπευτική ωφέλεια αλλά και τους κινδύνους της αγγειοπλαστικής δεν ήταν επαρκής από την αρχή. Χρειάστηκαν τρεις δεκαετίες επίπονης μελέτης με σχεδιασμό και εκτέλεση μεγάλων πολυκεντρικών μελετών (δηλαδή μελετών που περιλαμβάνουν πολλά περιστατικά σε πολλές καρδιολογικές κλινικές μίας ή περισσοτέρων χωρών) που έκαναν τη σύγκριση της αγγειοπλαστικής με τις άλλες διαθέσιμες θεραπείες, δηλαδή τη φαρμακευτική αγωγή και την αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

Διάχυτη επιμήκης στένωση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας

α) πριν (αριστερά) και β) μετά την αγγειοπλαστική με επικαλλυμένα stents (DES; Drug Eluting Stents) (δεξιά).

Στη διαδρομή αυτή προς την ολοκλήρωση της γνώσης έγινε αναπόφευκτα ατελής ή και καθ’ υπερβολή χρήση. Σήμερα όμως γνωρίζουμε με βεβαιότητα τα εξής:

1. Στη χρόνια στεφανιαία νόσο η αγγειοπλαστική αντιμετωπίζει τη στηθάγχη (τους πόνους στο στήθος) και προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής. Δεν είναι όμως σε καμία περίπτωση μέθοδος για την πρόληψη του εμφράγματος ή ακόμη περισσότερο του αιφνιδίου θανάτου. Πρέπει να εφαρμόζεται επομένως μόνο στις περιπτώσεις που δεν είναι δυνατόν να πετύχουμε το ίδιο αποτέλεσμα με φάρμακα μόνο.

2. Στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας που το προκάλεσε, με αγγειοπλαστική, σε λιγότερο από 2-3 ώρες από την εισβολή του, είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη σωτηρία του μυοκαρδίου. Πρόκειται για μια πραγματικά σωτήρια επέμβαση, αφού σώζει το μυοκάρδιο, το οποίο καταστρέφεται διαφορετικά χωρίς αιμάτωση (δηλαδή χωρίς οξυγόνο). Πρόβλημα παραμένει, ακόμη και για τα πιο οργανωμένα συστήματα υγείας, η γρήγορη πρόσβαση σε διαθέσιμο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Αν δεν είναι δυνατόν να εκμεταλλευτούμε τις πρώτες 2-3 μετεμφραγματικές ώρες, τότε μέχρι και το 1ο μετεμφραγματικό 12ωρο η διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας είναι και πάλι ωφέλιμη αλλά λιγότερο. Στα εμφράγματα που χορηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβόλυση (φάρμακο που προσπαθεί να διαλύσει το θρόμβο στην αποφραγμένη αρτηρία), γιατί εκτιμήθηκε ότι δεν υπάρχει διαθέσιμη πρόσβαση για αγγειοπλαστική στις πρώτες 2-3 ώρες, η αγγειοπλαστική έχει και πάλι ένδειξη γιατί η διόρθωση της υπολειπόμενης ένοχης στένωσης προστατεύει από τις υποτροπές (επανεμφράξεις).


3. Μετά από έμφραγμα που δεν αντιμετωπίστηκε στην οξεία φάση με αγγειοπλαστική και εφ όσον η υπολειπόμενη ισχαιμία εκτιμάται σοβαρή (με ειδικές μεθόδους όπως σπινθηρογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα μετά κόπωση) η αγγειοπλαστική μπορεί να είναι ωφέλιμη.

4. Εξ ίσου ισχυρή ένδειξη με το οξύ έμφραγμα αλλά με μεγαλύτερα χρονικά περιθώρια για την εκτέλεση της αγγειοπλαστικής έχουν γενικά τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα τα οποία είναι δυνητικά προεμφραγματικές καταστάσεις ή ατελή εμφράγματα. Και πάλι ο εντοπισμός και διόρθωση της ένοχης στένωσης (ή και περισσοτέρων στενώσεων) αποτρέπουν τα χειρότερα (έμφραγμα και ενοχλήσεις). Στις περιπτώσεις αυτές η θεραπευτική συμβολή της αγγειοπλαστικής είναι μέγιστη, γιατί είναι η δραστική θεραπεία που σώζει – επιμηκύνει ζωές και αποτρέπει αναπηρίες.

5. Η αγγειοπλαστική εφαρμοζόμενη σε φλεβικά μοσχεύματα είναι περισσότερο ωφέλιμη και με λιγότερες επιπλοκές σε σχέση με μια 2η εγχείρηση bypass, αν υπάρχει σωστή ένδειξη και αν τηρούνται ορισμένες ειδικότερες προϋποθέσεις. Έτσι το μόσχευμα δεν πρέπει να είναι πολύ παλαιό και η μάζα του μυοκαρδίου που εξαρτάται από αυτό να μην είναι πολύ μεγάλη (κρίσιμη για την επιβίωση του ασθενούς).

6. Η αγγειοπλαστική είναι μέθοδος εκλογής και για την ίδια την επαναστένωση. Στην περίπτωση αυτή προτιμάται πάντοτε επικαλλυμένο stent ανεξάρτητα από ότι είχε χρησιμοποιηθεί την πρώτη φορά (γυμνό, επικαλλυμένο ή καθόλου).

7. Σε μερικές περιπτώσεις η πολύπλοκη στεφανιαία ανατομία ή άλλοι περιοριστικοί παράγοντες, μπορεί να μας αποτρέψουν από την αγγειοπλαστική και να προτιμηθεί η αορτοστεφανιαία παράκαμψη.