Γράφει ο Δρ. Γεώργιος Καλαμπαλίκης – Μαιευτήρας / Γυναικολόγος
Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι ένα θέμα που στις μέρες μας απασχολεί πολλά νέα ζευγάρια. Τι ακριβώς είναι και σε ποιο βαθμό μπορεί να βοηθήσει ένα ζευγάρι;
• Τι είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση;
Εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η μέθοδος υποβοήθησης της αναπαραγωγής όταν η ένωση των δύο γαμετών (ωαρίου και σπερματοζωαρίου) και η γονιμοποίηση τους γίνεται στο εργαστήριο και όχι μέσα στο σώμα.
• Είναι η υπογονιμότητα συχνό πρόβλημα στα νέα ζευγάρια?
Οι στατιστικές των τελευταίων ετών υποστηρίζουν πως τα ποσοστά υπογονιμότητας στα νέα ζευγάρια ανέρχεται στο 15%-20%. Τα υπογόνιμα ζευγάρια στη χώρα μας υπολογίζονται σε 250.000-300.00. Η λύση που προτείνεται συνήθως σε αυτά τα ζευγάρια είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση. Η πρώτη γέννηση ανθρώπου με την μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης έγινε το 1978. Η Louise Brown ήταν το πρώτο “παιδί του σωλήνα” και γεννήθηκε χωρίς η μητέρα της να υποβληθεί σε φαρμακευτική αγωγή. Οι Βρετανοί Dr. Patrick Steptoe, γυναικολόγος στο Γενικό Νοσοκομείο του Oldham, και ο Dr. Robert Edwards, φυσιολόγος στο Πανεπιστήμιο του Cambridge και τιμημένος με το Νόμπελ Ιατρικής προ διετίας, εργάζονταν προς αυτή την κατεύθυνση ήδη από το 1966.
• Σε ποιες περιπτώσεις χρειάζεται ένα ζευγάρι να απευθυνθεί σε γιατρό προκειμένου να προβεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση;
Ένα έτος μετά από ελεύθερη προσπάθεια χωρίς θετικό αποτέλεσμα είναι απαραίτητη η διερεύνηση της γονιμότητας των δύο συντρόφων. Ο έλεγχος μπορεί να γίνει νωρίτερα του έτους, συνήθως στο εξάμηνο, όταν υπάρχει γνωστός παράγοντας υπογονιμότητας (πχ από το ιστορικό του ζευγαριού ή λόγω προχωρημένης ηλικίας της μητέρας). Από τον έλεγχο αυτό θα προκύψει αν η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος θεραπείας ή απαιτείται κάποια άλλη απλούστερη ή λιγότερο επεμβατική τεχνική (πχ πρόκληση ωοθυλακορρηξίας, ενδομήτρια σπερματέγχυση κλπ)
• Ποιοι είναι οι παράγοντες υπογονιμότητας;
Οι παράγοντες υπογονιμότητας οφείλονται είτε μόνο στον ένα ή και στους δύο συντρόφους ταυτόχρονα. Από την πλευρά της γυναίκας η δυσλειτουργία των σαλπίγγων ( απόφραξη, συμφύσεις, ιστορικό ενδομητρίωσης), δυσλειτουργία των ωοθηκών (διαταραχες ωοθυλακιορρηξίας, πολυκυστικές ωοθήκες) ή διαταραχές μήτρας (ευμεγέθη ινομυώματα που εμποδίζουν την εμφύτευση, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας,). Από την πλευρά του άντρα διαταραχές σπέρματος (προβλήματα μορφολογίας σπερματοζωαρίων, χαμηλός αριθμός ή/και χαμηλή κινητικότητα σπερματοζωαρίων).
• Έχουμε ακούσει για ζευγάρια που ενώ εφάρμοσαν υποβοηθούμενη αναπαραγωγή για ένα τους παιδί σε επόμενη σύλληψη δεν χρειάστηκε εξωσωματική παρόλο που πίστευαν ότι δεν μπορούν να συλλάβουν με φυσικό τρόπο. Σε τι οφείλεται αυτό; Από την εμπειρία σας υπάρχουν ζευγάρια που τελικά ενώ αρχικά φάνηκε πως είχαν πρόβλημα γονιμότητας στην πορεία δεν χρειάστηκε εξωσωματική γονιμοποίηση;
Είναι αλήθεια ότι υπάρχουν ζευγάρια που σπάνια έχουν αυτόματη σύλληψη μετά από πετυχημένη προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης. Κάποια ζευγάρια από αυτά, δεν έδωσαν αρχικά τον απαιτούμενο χρόνο αυθόρμητης προσπάθειας, ίσως πιεζόμενοι από το χρόνο ή από το περιβάλλον τους. Έτσι αναζήτησαν πρόωρα ιατρική βοήθεια. Παράγοντες που επηρεάζουν την γονιμότητα, όπως η ενδομητρίωση, γνωρίζουμε ότι κατά την διάρκεια μιας εγκυμοσύνης μειώνουν την επίδρασή τους και έτσι αμέσως μετά από μια κύηση είναι πιθανή μια αυτόματη σύλληψη. Επίσης, περιπτώσεις με σχετικά αδύναμο σπέρμα μπορεί να αποδώσουν μετά από μια κύηση αφού υπάρχει καλύτερη ψυχολογία και το ζευγάρι εκφράζεται ελεύθερα χωρίς την πίεση για μια εγκυμοσύνη.
• Ποια κατά τη γνώμη σας είναι τα θετικά της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής; Θεωρείτε ότι υπάρχουν αρνητικές επιπτώσεις (σε μητέρα ή μωρό); Ποιες είναι αυτές;
Η εξωσωματική γονιμοποίηση και γενικά, κάθε μέθοδος υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προσπαθεί να επιτύχει αυτό που φυσιολογικά αδυνατούν να πετύχουν κάποια ζευγάρια από μόνα τους. Να γίνουν γονείς. Δεν είναι μια θεραπεία που θα προσφέρει λύση σε ένα παθολογικό ή ένα χειρουργικό πρόβλημα. Βοηθά στην βελτίωση της ποιότητας ζωής ενός ζευγαριού για την ολοκλήρωση ενός σκοπού. Την δημιουργία μιας ευρύτερης οικογένειας. Οι γονείς έχουν βελτιωμένη ψυχική διάθεση που βοηθά τόσο στη μεταξύ τους επικοινωνία όσο και στις διαπροσωπικές τους σχέσεις και στην εργασία τους. Όλα αυτά έχουν αντίκτυπο στον περίγυρό τους αλλά και στο κοινωνικό σύνολο.
Η θεραπεία της εξωσωματικής γονιμοποίησης διευκολύνει κάποιες συγκεκριμένες καταστάσεις. Ένα ζευγάρι με ιστορικό αποβολών ή πασχόντων παιδιών λόγω γενετικών ασθενειών (πχ χρωμοσωμικές μεταλλάξεις, μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση) μπορεί να επωφεληθεί από αυτή τη μέθοδο ούτως ώστε να μεταφερθούν ελεγμένα έμβρυα που δεν πάσχουν από τη συγκεκριμένη νόσο. Μια γυναίκα που προβλέπει λόγω καριέρας ή άλλων παραγόντων ότι η μητρότητα θα καθυστερήσει, μπορεί να “αποθηκεύσει” κάποια ωάρια της με τη μέθοδο της “κρυοσυντήρησης” ή την πιο σύγχρονη μέθοδο της “υαλινοποίησης” και να τα χρησιμοποιήσει όταν θα είναι έτοιμη. Mία γυναίκα που επιθυμεί να τεκνοποίησει χωρίς την ύπαρξη συντρόφου μπορεί να επωφεληθεί της μεθόδου με χρήση σπέρματος ελεγμένου δότη. Επίσης, σε ένα ζευγάρι όπου ο σύζυγος είναι οροθετικός για το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας μπορεί να χρησιμοποιηθεί το σπέρμα του αφού υποβληθεί σε κατάλληλη επεξεργασία μειώνοντας τις πιθανότητες μετάδοσης του ιού.
Όσον αφορά τις αρνητικές επιπτώσεις, χρειάζεται προσοχή στην σωστή επιλογή φαρμάκων του πρωτοκόλλου θεραπείας και στενή παρακολούθηση της ανταπόκρισης των ωοθηκών. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις που ακόμη και με στενή παρακολούθηση μπορεί να συμβεί το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών. Αυτό είναι μια υπερβολική ανταπόκριση των ωοθηκών οι οποίες παράγουν πολλά ωάρια. Το αποτέλεσμα είναι πρήξιμο και πόνος στην κοιλιά από συλλογή υγρού. Το σύνδρομο δεν έχει ειδική θεραπεία και αντιμετωπίζεται αρχικά με αύξηση των πρωτεϊνών στη διατροφή και πιθανώς ενδονοσοκομειακή νοσηλεία σε βαρύτερες μορφές του συνδρόμου.
Η πιθανότητα αποβολών υπάρχει και στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Επίσης η πιθανότητα εξωμητρίου κύησης είναι περίπου 4%. Οι πολύδυμες κυήσεις είναι επίσης αυξημένες. Η πιθανότητα διδύμων είναι 18-23% και των τριδύμων 3-7%. Σαφείς αρνητικές επιπτώσεις στα νεογνά δεν έχουν αποδειχθεί να είναι σημαντικά περισσότερες από τα νεογνά που γεννιούνται χωρίς εξωσωματική. Δυστυχώς, όμως, η πολύδυμη κύηση είναι συνυφασμένη πολλές φορές με την προωρότητα και κατ’ επέκταση τις επιπλοκές της. Για αυτό τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει στραφεί σε διάφορες μεθόδους αξιολόγησης των “υποψήφιων” προς μεταφορά εμβρύων, με βάση τα μορφολογικά χαρακτηριστικά τους αλλά και κάποιους βιοχημικούς δείκτες που παράγουν, με σκοπό την επιλογή ενός μόνο εμβρύου, του πιο κατάλληλου για εμβρυομεταφορά.
• Πόσο αποτελεσματική μπορεί να είναι μια εξωσωματική; Ποια είναι τα στάδια που ακολουθούνται;
Ο τρόπος θεραπείας στην εξωσωματική γονιμοποίηση, δηλαδή τα πρωτόκολλο θεραπείας, εξαρτώνται από την ηλικία της γυναίκας, το ιατρικό ιστορικό της ίδιας και του συζύγου, την ποιότητα του σπέρματος και τα αποτελέσματα των ειδικών εργαστηριακών εξετάσεων που απαιτούνται πριν από την προσπάθεια. Σε κάθε πρωτόκολλο οι ωοθήκες διεγείρονται με ενέσιμα φάρμακα με σκοπό την στρατολόγηση ωοθυλακίων. Μετά από συνήθως δύο εβδομάδες γίνεται η διαδικασία της διακολπικής ωοληψίας με ελαφρά αναισθησία. Ακολουθεί η διαδικασία της γονιμοποίησης των ωαρίων και μετά από λίγες ημέρες η εμβρυομεταφορά.
• Ακούμε τα τελευταία χρόνια για εξωσωματική γονιμοποίηση χωρίς χρήση φαρμάκων. Είναι αυτό δυνατό στην χώρα μας?
Βεβαίως, άλλωστε όπως είπαμε η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης το 1978, πραγματοποιήθηκε χωρίς να προηγηθεί διέγερση των ωοθηκών. Επίσης, πάντα υπάρχει και η ύπαρξη κινδύνων από τις παρενέργειες των φαρμάκων, όπως το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, αλλά και γυναίκες που για ειδικούς λόγους, πχ ύπαρξη κάποιας κακοήθειας, δεν μπορούν να τους χορηγηθούν τα φάρμακα της εξωσωματικής. Εκτός αυτού, τελευταίες έρευνες τείνουν προς την μεταφορά ενός μόνο εμβρύου προς αποφυγή πολύδυμων κυήσεων. Η εξωσωματική που ακολουθεί τον φυσικό κύκλο της γυναίκας δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή και ακολουθεί τον κύκλο της περιόδου μιας γυναίκας. Ο γιατρός παρακολουθεί κάθε μήνα το ωάριο με τον υπέρηχο και μόλις αυτό ωριμάσει, το αναρροφά, το γονιμοποιεί και το εμφυτεύει στη μήτρα. Αυτή η μέθοδος, ωστόσο, έχει μικρότερα ποσοστά επιτυχίας, αφού χρησιμοποιείται μόνο ένα ωάριο, τα οποία φτάνουν από 8 ως 18%.
• Πολλές γυναίκες που που επιλέγουν την εξωσωματική γονιμοποίηση κυοφορούν δίδυμα ή ακόμη και τρίδυμα. Γιατί συμβαίνει αυτό; Πόσα γονιμοποιημένα ωάρια εμφυτεύονται σε μία γυναίκα; Υπάρχει όριο;
Η Ελληνική νομοθεσία επιτρέπει την εμβρυομεταφορά τριών εμβρύων σε γυναίκες έως 40 ετών και 4 εμβρύων στις μεγαλύτερες. Η μεταφορά πάνω του ενός εμβρύου αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας με μειονέκτημα την πολύδυμη κύηση. Όπως είπαμε, όμως, στην διεθνή βιβλιογραφία η πολύδυμη κύηση αντιμετωπίζεται τα τελευταία χρόνια σαν μια επιπλοκή της θεραπείας εξωσωματικής και γίνονται προσπάθειες να μειωθεί σημαντικά η πολυδυμία. Για αυτό το λόγο υπάρχει μια διεθνής προσπάθεια στην εμβρυομεταφορά όσο το δυνατόν λιγότερων εμβρύων. Ο στόχος αρκετών κέντρων στο εξωτερικό είναι η μεταφορά ενός άριστου εμβρύου το οποίο καλλιεργείται μέχρι το στάδιο της βλαστοκύστης (5η ημέρα ανάπτυξης του εμβρύου) με πολύ καλά αποτελέσματα επιτυχίας. Προφανώς αν σε μία προσπάθεια εξωσωματικής υπάρχουν έμβρυα που περισσεύουν, μπορούν να κρυοσυντηρηθούν για μελλοντική χρήση.
• Ηλικία και εξωσωματική. Μέχρι ποια ηλικία μπορεί μια γυναίκα να προβεί σε εξωσωματική και ποιες οι πιθανότητες να συλλάβει;
Η νομοθεσία στην χώρα μας επιτρέπει την εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Λόγω της αύξησης των χρωμοσωμικών ανωμαλιών και των πιθανοτήτων αποβολής, όμως, αλλά και τις μειωμένες γενικά εφεδρείες των ωοθηκών για παραγωγή ωαρίων προτιμάται η χρήση δανεικών ωαρίων σε μεγάλες ηλικίες.
Αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας από 30 έως και πάνω από 40% σε περιπτώσεις που η ηλικία της γυναίκας είναι μικρή, η ποιότητα των εμβρύων είναι ιδανική και όταν η πιθανότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών υπεύθυνων για αποβολές μειώνεται με την εφαρμογή προεμφυτευτικού γενετικού ελεγχου.
• Υπάρχουν ηθικά διλήμματα;
Στο παρελθόν υπήρχαν πολλά ηθικά διλήμματα που ίσως και να καθυστέρησαν κατά πολλούς και την εξέλιξη της μεθόδου. Υπάρχει παρεξήγηση ότι η θεραπεία εξωσωματικής μπορεί να εξελιχθεί σε ένα τρόπο ευγονικής ιδίως με την αλματώδη πρόοδο στην ανάλυση του ανθρώπινου γονιδιώματος και τον γενετικό έλεγχο των εμβρύων. Ευτυχώς όλο και περισσότερα κράτη θεσμοθετούν με αυστηρούς νόμους τη ρύθμιση λειτουργίας των μονάδων εξωσωματικής και τη λειτουργία των εργαστηρίων τους επιτρέποντας συγκεκριμένες μεθόδους να εφαρμόζονται με αυστηρά κριτήρια και συνεχή εποπτεία. Στη χώρα μας λειτουργεί επίσημα η Εθνική Αρχή Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής με σκοπό την εποπτεία και την εξασφάλιση καλής και σύννομης λειτουργίας προς όφελος του κοινωνικού συνόλου. Έτσι έχει σε πολλά κράτη επίσημα απαγορευτεί η κλωνοποίηση και γενικά η έρευνα σε έμβρυα ηλικίας άνω των 14 ημερών. Αντιδράσεις για την κρυοσυντήρηση των εμβρύων υπήρξαν στο παρελθόν και υπάρχουν χώρες που η νομοθεσία τους την απαγορεύει. Στη χώρα μας η κρυοσυντήρηση εμβρύων επιτρέπεται για πέντε χρόνια εκτός αν η υγεία της γυναίκας δεν επιτρέπει την κύηση και η περίοδος αυτή μπορεί να παραταθεί έως τα δέκα χρόνια. Αντιδράσεις επίσης υπάρχουν για το θέμα της παρένθετης μητρότητας όπου μια γυναίκα δανείζει τη μήτρα της για να κυοφορήσει το παιδί ενός ζευγαριού όπου ή έχει γίνει υστερεκτομή ή λόγω συγγενών ανωμαλιών η μήτρα δεν μπορεί να φιλοξενήσει μια τελειόμηνη κύηση. Η χρήση σπέρματος δότη και η χρήση δανεικών ωαρίων αποτελούν επίσης θέματα μελέτης των επιστημόνων βιοηθικής για τις πιθανές επιπτώσεις στην ψυχική ισορροπία του ζευγαριού και των παιδιών που θα γεννηθούν. Η ανωνυμία των δοτών και δοτριών εξασφαλίζεται από τη νομοθεσία των περισσότερων χωρών. Σε κάποιες χώρες το παιδί μπορεί να ζητήσει πληροφορίες για τον δότη πατέρα του όταν ενηλικιωθεί. Επίσης δίνεται το δικαίωμα σε γυναίκες να τεκνοποιήσουν χωρίς σύντροφο ή αν θέλουν να καταψύξουν τα ωάριά τους για να τα χρησιμοποιήσουν μελλοντικά. Γενικά, ο βαθμός ενασχόλησης με τα ηθικά διλήμματα πολλές φορές αντικατοπτρίζει και τις ηθικές βάσεις κάθε κοινωνίας που έχει διαφορετικούς ηθικούς και θρησκευτικούς κανόνες.
• Υπάρχουν αρκετά κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ποια είναι τα κριτήρια που πρέπει να έχει ένα ζευγάρι προκειμένου να κάνει την σωστή επιλογή;
Τα κριτήρια επιλογής κάθε ζευγαριού ποικίλουν και δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες. Με συζητήσεις μεταξύ ζευγαριών αναφέρεται η αναγκαιότητα καλής επικοινωνίας μεταξύ γιατρού και ασθενών, υποστήριξη από νοσηλευτικό προσωπικό που προσφέρει ανθρώπινη ζεστασιά και το αίσθημα ενός οικείου περιβάλλοντος, και ψυχολογική υποστήριξη από ειδικούς συμβούλους-ψυχολόγους. Η επιστημονική αρτιότητα και η προσφορά σύγχρονων μεθόδων όπως η εμβρυομεταφορά βλαστοκύστης, η τεχνική της υποβοηθούμενης εκκόλαψης, ο προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος κλπ αποτελούν κριτήρια επιλογής από κάποια ζευγάρια.
• Τι θα συμβουλεύατε τα ζευγάρια που θέλουν ένα παιδί και δεν μπορούν να το αποκτήσουν; Θα τους δίνατε ως λύση την εξωσωματική; Υπάρχουν άλλες επιλογές;
Είναι αναγκαίο τα ζευγάρια να κατανοήσουν ότι η αδυναμία σύλληψης για ένα χρονικό διάστημα δεν οδηγεί κατ’ ευθείαν στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Είναι απαραίτητη η συζήτηση με το γυναικολόγο ο οποίος θα αναγνωρίσει τους παράγοντες υπογονιμότητας ενός ζευγαριού και θα συστήσει την κατάλληλη θεραπεία. Μια απλή πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας, για παράδειγμα, με προγραμματισμένη επαφή ή μια σπερματέγχυση, μπορεί να είναι οι ενδεδειγμένες θεραπείες σε συγκεκριμένα προβλήματα υπογονιμότητας. Στις περισσότερες των περιπτώσεων που δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένος παράγοντας υπογονιμότητας (άγνωστης αιτιολογίας) η εξωσωματική είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας. Η σωστή επικοινωνία του ζευγαριού με τον θεράποντα ιατρό θα οδηγήσει στην επιλογή της ενδεδειγμένης κάθε φορά μεθόδου, που θα τους βοηθήσει να αποκτήσουν όσο το δυνατόν πιο σύντομα ένα υγιές παιδί.
